Příloha č. 5 ke směrnici č. ..../ rok ....
NahoruPotvrzení o zadržení bankovek nebo mincí podle § 12 zákona č. 136/2011 Sb., o oběhu bankovek a mincí a prováděcí vyhlášky č. 274/2011 Sb.
Datum zadržení:.....................................
Důvod zadržení (zakroužkujte některou z níže uvedených možností):
a) podezřelé bankovky nebo mince
b) nestandardně poškozené tuzemské bankovky nebo mince
Obchodní firma nebo název a sídlo zadržitele – právnické osoby, nebo jméno a adresa bydliště na území České republiky zadržitele – fyzické osoby:
...................................................................................................................................................................................... ............................................................................................
Jméno předložitele – fyzické osoby (u cizinců státní příslušnost), nebo obchodní firma nebo název předložitele – právnické osoby:
....................................................................................................................................................................................................................................................................................
Datum narození: ................. Druh a číslo dokladu: ...............................
Adresa bydliště na území České republiky (u právnických osob sídlo):
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adresa stálého bydliště cizince nebo sídla (u právnických osob) v zahraničí:
....................................................................................................................................................................................................................................................................................
Prokáže-li se pravost podezřelých tuzemských bankovek nebo mincí nebo rozhodne-li Česká národní banka o poskytnutí náhrady za nestandardně poškozené tuzemské bankovky nebo mince, upřednostňuji, aby Česká národní banka částku v nominální hodnotě bankovek a mincí (zakroužkujte některou z níže uvedených možností):
a) poukázala na bankovní účet .........................., kód banky .......................
u zahraničního účtu IBAN....................................................................
a případně SWIFT............................................................................
b) zaslala poštou na shora uvedenou adresu, případně na korespondenční adresu uvedenou níže (prokáže-li se pravost podezřelých cizozemských bankovek nebo mincí, zasílá tyto Česká národní banka výhradně poštou).
Korespondenční adresa:
…
